Questionnaire

Prénom et Nom

E-mail

Adresse

Téléphone

Date de naissance

Taille et poids

Historique de votre obésité

Avez-vous ou avez-vous déjà eu des maladies ou des problèmes cardiovasculaires?

Avez-vous ou avez-vous déjà eu des maladies ou problèmes respiratoires ?

Avez-vous ou avez-vous déjà eu des maladies ou problèmes digestifs?

Avez-vous ou avez-vous déjà eu des maladies ou problèmes endocriniens?

Avez-vous ou avez-vous déjà eu des maladies ou problèmes neurologiques?

Avez-vous ou avez-vous déjà eu des maladies ou problèmes sanguins?

Avez-vous ou avez-vous déjà eu des maladies ou problèmes urologiques?

Avez-vous, présentement, une ou plusieurs carences/déficiences?

Histoire chirurgicale

Avez-vous eu des réactions au produit anesthésique utilisé?

Souffrez-vous d'allergies?

Prenez-vous actuellement des médicaments, vitamines ou des suppléments alimentaires ?

Prenez-vous des anticoagulants? (Example: Aspirin, Xarelto, etc.)

Consommez-vous de l'alcool?

Consommez-vous des drogues?

Fumez-vous ?

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